Pubblicato il: 22/09/2015
Scacco italiano alla morte improvvisa, guarita la sindrome di Brugada
Successo italiano senza precedenti al mondo nella lotta alle aritmie cardiache maligne responsabili della morte improvvisa, un fulmine a ciel sereno che solo nel nostro Paese uccide almeno 50 mila persone all'anno. Vite stroncate sul nascere, a volte sotto i riflettori di una partita di calciocome è capitato al centrocampista Piermario Morosini, 25 anni, crollato in campo il 14 aprile 2012 al 31esimo minuto di Pescara-Livorno. Displasia aritmogena del ventricolo destro il nome del killer inchiodato dall'autopsia, una patologia genetica 'cugina' della Sindrome di Brugada che oggi trova alle porte di Milano una cura definitiva. Venticinque pazienti guariti, liberati per sempre dall'angoscia di svegliarsi ogni giorno sapendo di portare nel petto una bomba a orologeria. Vivono così oltre mezzo milione di connazionali, molti dei quali malati senza saperlo.
L'autore della scoperta destinata a entrare nella storia della medicina si chiama Carlo Pappone, nome ben noto alla comunità aritmologica mondiale: in curriculum 150 mila cuori operati, 295 pubblicazioni, 12 mila citazioni, impact factor superiore a 1.200. Beneventano, classe 1961, dal 1 marzo dirige l'Unità operativa di Elettrofisiologia e Aritmologia dell'Irccs Policlinico San Donato, inaugurata alla presenza del governatore della Regione Lombardia Roberto Maroni e del cardiologo spagnolo Josep Brugada. Nel 1992 è stato lui, insieme al fratello Pedro, a fornire sul 'Journal of American College of Cardiology' la descrizione più completa della sindrome che porta il cognome di famiglia e causa il 15-20% delle morti improvvise fra gli under 40.
E ora è proprio Brugada a firmare insieme a Pappone l'articolo della svolta, che apparirà in ottobre su 'Circulation EP' dopo un'anticipazione pubblicata in agosto sulla versione online della rivista. Una tecnica di ablazione 'al bersaglio', che con una corrente elettrica a radiofrequenza brucia selettivamente le cellule cardiache responsabili della patologia genetica ereditaria, dopo averle individuate attraverso un mappaggio elettromagnetico del ventricolo destro. Quattordici i pazienti protagonisti dello studio, maschi come praticamente tutti i malati di Brugada, età media 39 anni, già portatori di un defibrillatore impiantabile. Dal giorno dell'intervento (il primo è stato eseguito lo scorso novembre) hanno l'elettrocardiogramma normale e nessun segno clinico di malattia, e possono sperare nell'espianto del defibrillatore. I medici lo ritengono fattibile "dopo un anno senza sintomi e con Ecg normale".
Per gli esperti non si può che chiamarla "rivoluzione". La notizia, afferma Pappone, "sarà molto importante per tutti quei pazienti che, consapevoli di avere la Sindrome di Brugada, vivono nel terrore delle conseguenze della loro malattia. Altri tentativi per eliminarne i sintomi, e in particolare le aritmie, erano stati eseguiti nel passato con buona percentuale di successo. Ma non avevano come obiettivo l'eliminazione completa della malattia. Questo - precisa l''elettricista del cuore' - è il primo studio al mondo in cui una malattia genetica può scomparire applicando una speciale corrente elettrica attraverso un sondino che raggiunge la superficie del ventricolo destro".
L'intervento è in anestesia generale e prevede un ricovero di 3-4 giorni. "Con un ago, pungendo la parte inferiore dello sterno - spiega Pappone - introduciamo un sondino che viene spinto fino a raggiungere la superficie esterna del cuore (l'epicardio) e ne rileva i segnali elettrici. In questo modo ricostruiamo l'anatomia e l'attività elettrica dell'organo, individuando con precisione il punto esatto del ventricolo destro in cui si esprime la malattia. Quella è la zona da bruciare" e a seconda dei casi può essere più o meno estesa: "Da alcuni centimetri quadrati a molti, fino ad arrivare a un terzo dell'intero ventricolo. In base all'estensione della patologia potranno quindi essere necessarie da 5 a 30 applicazioni di energia a radiofrequenza. Nelle forme più aggressive, poi, oltre alla Brugada possiamo trovare una displasia del ventricolo destro. Nel 15% dei pazienti le 2 condizioni coesistono e si potenziano l'una con l'altra, aumentando ulteriormente il rischio di morte improvvisa".
Dei 25 guariti (dopo i 14 casi pubblicati gli interventi sono proseguiti), 8 sono stati operati nel Ravennate al Maria Cecilia Hospital di Cotignola, dove Pappone ha lavorato prima di arrivare a San Donato Milanese e dopo gli anni trascorsi all'Irccs San Raffaele di Milano. Gli altri 17 sono stati curati al Policlinico San Donato dove tutta l'équipe del medico si è trasferita. "La tecnica che abbiamo messo a punto - puntualizza l'ideatore - richiede mezzi (l'intervento costa all'ospedale circa 10 mila euro a fronte di un rimborso regionale-Drg di 6 mila, quindi vuol dire che per ogni procedura perdiamo 4-5 mila euro), ma soprattutto esperienza e competenza. La nostra intenzione, dunque, è quella di creare un centro di eccellenza per la diagnosi e la cura della Sindrome di Brugada. Un polo per attrarre pazienti da tutto il mondo".
I numeri non sono piccoli. "In Europa la Sindrome di Brugada ha una diffusione relativa - riferisce Pappone - e in Italia si stima nascano da 0,4 a 1,7 bimbi malati ogni 10 mila, con una prevalenza dello 0,7-2,5%. Ma questo dato sale al 6% in Francia, all'11% nelle nazioni del Medio Oriente e al 12% in Thailandia".
I 'bambini Brugada' vengono alla luce con dentro "un orologio che indica l'ora in cui il loro cuore un giorno si fermerà, e la grande sfida è identificarli prima che accada. Dei pazienti italiani, uno su 3 è ad alto rischio di morte improvvisa e un terzo di questi non sa di avere la patologia. O perché non ha mai fatto un Ecg, o perché inizialmente nel tracciato l'alterazione non compariva. Oppure perché la prima manifestazione clinica della malattia è stata la morte per arresto cardiaco". Una verità scoperta troppo tardi, magari da una scritta sull'autopsia
"In genere - continua lo specialista - questi pazienti muoiono in concomitanza con una febbre alta, una malattia infettiva o un''overdose' alimentare. La malattia è scritta nel Dna e in particolare è legata al sesso maschile. Tanto che in alcuni Paesi del mondo, ad esempio in Thailandia o nelle Filippine, quando in una famiglia segnata da altri casi di morte improvvisa viene alla luce un maschietto lo vestono da femmina". Un disperato tentativo di 'depistare' la sorte, di sfuggire a quella che si considera "una maledizione, una malattia oscura. La Brugada è infatti una patologia autosomica dominante, il che vuol dire che se il padre ce l'ha anche il figlio ha il 50% di probabilità di soffrirne".
"Oggi siamo in grado di identificare solo un gene responsabile, positivo nel 25% pazienti - prosegue Pappone - ma resta scoperto l'altro 75% e l'ipotesi è che siano coinvolti tanti punti del Dna. In molti casi alla Brugada si associano altre patologie come displasie aritmogene o sindromi del QT lungo e corto", con un effetto moltiplicativo sul pericolo di morte improvvisa.
"Finora - ricorda ancora l'esperto - l'unica terapia possibile per i pazienti con una diagnosi era l'impianto di un defibrillatore, una sorta di pacemaker che eroga la sua scarica quando il cuore si ferma". Non una cura bensì un palliativo, il tentativo di prevenire l'irreparabile. "Oggi nel mondo vivono molte migliaia di uomini portatori di un defibrillatore impiantabile perché affetti da Sindrome di Brugada ad alto rischio di morte improvvisa". Per questi, e per l'esercito di malati che ancora devono scoprire di esserlo, è da oggi disponibile la prima vera cura. "L'unica che ha dimostrato di eliminare la patologia" fulminandola al cuore.
Il gol è frutto di un 'assist' Italia-Spagna, la cui traiettoria incrocia anche i Caraibi. "Era un giorno di giugno del 2014 e mi trovavo a Cuba - racconta l''uomo dei 150 mila cuori' - A nche Josep (Brugada, ndr) stava provando a entrare nel Paese dagli Usa, ma ha avuto un problema con il visto. Quando gli hanno riferito che mi trovavo lì mi ha telefonato e la sua chiamata mi ha raggiunto mentre avevo di fianco il ministro degli Interni. Pochi minuti dopo Josep passava la frontiera. Allora gli ho detto che avevo un'idea per guarire la 'sua' sindrome, e che il modo migliore per ringraziarmi sarebbe stato quello di farmi provare. Lui era scettico, ma in ottobre è venuto a Cotignola e ha dovuto ricredersi".
"Ci hanno detto 'è impossibile, non funzionerà mai'. Ma abbiamo lavorato duro e ora, 25 anni più tardi, possiamo dire che con il trattamento messo a punto da Carlo Pappone cambia la storia naturale di una malattia devastante. Devastante per i malati e per le famiglie soprattutto dei pazienti più giovani". E' lo stesso Josep Brugada a parlare di "pietra miliare" e di "svolta" per descrivere il risultato ottenuto con la nuova metodica. Ora, assicura,"questo centro di eccellenza può diventare capofila di un network internazionale che attrarrà pazienti con la sindrome di Brugada da tutto il mondo. Nei loro cuori si potranno eliminare le conseguenze di questa malattia genetica ed è incredibile. Abbiamo messo insieme - spiega - l'esperienza di Pappone nel campo dell'ablazione, che è la numero uno al mondo, con la nostra conoscenza della malattia sul fronte genetico e siamo stati capaci di imprimere una svolta".
"Tutti ci siamo emozionati e abbiamo sentito battere il nostro cuore all'impazzata almeno una volta nella vita - dice Pappone - Ecco, l'aritmia è una malattia misteriosa che non si vede, non si palpa. Il sogno sono diagnosi certe e terapie possibili". Al San Donato, nel nuovo reparto "l'attività è stata organizzata anche come numero di posti letto per poter fare circa 3.500 interventi all'anno - prosegue lo specialista - Adesso applicheremo la tecnica che ci ha permesso di curare la sindrome di Brugada sia su pazienti italiani sia su pazienti che vengono da altri Paesi: da tutto il mondo saranno inviati qui. E poi il passo successivo sarà di insegnare ai medici anche stranieri come eseguire questa procedura. Partirà uno studio a breve".
E "anche se è tutto ancora nuovo, speriamo di poter convincere gli amministratori a modificare la tariffa del Drg perché oggi viene rimborsata circa la metà del costo della procedura", conclude Pappone. "Abbiamo intenzione di fare quello che serve", dichiara il governatore lombardo Roberto Maroni a margine dell'inaugurazione, precisando che "le risorse sono quello che sono, ma la prospettiva è di aumentarle. Tutto passa dai costi standard: se diventano realtà questi problemi si superano. Altrimenti la coperta rimarrà corta e dovremo decidere dove mettere le risorse".
RISPOSTA :
Pubblicato il: 24/09/2015
Pedro Brugada attacca studio sulla morte improvvisa: "Dà false speranze"
Pedro Brugada, che insieme al fratello Josep ha descritto nel 1992 l'omonima sindrome responsabile del 15-20% dei casi di morte improvvisa tra gli under 40, attacca in una lettera l'annuncio di una cura definitiva contro la malattia, diffuso dopo la pubblicazione di uno studio co-firmato dallo stesso Josep Brugada e da Carlo Pappone, direttore dell'Unità operativa di Elettrofisiologia e Aritmologia dell'Irccs Policlinico San Donato Milanese.
Un colpo a sopresa con Pedro che rivolge "alcune critiche importanti", si legge nella missiva ricevuta dall'AdnKronos Salute, "a causa delle aspettative sbagliate" che la notizia "ha creato tra i miei pazienti, spinti dalla vana speranza di poter definitivamente 'guarire'" dalla patologia.
Dopo l'annuncio del 22 settembre "il nostro centro è stato ripetutamente contattato da pazienti per chiarimenti", scrive Pedro Brugada, direttore del Cardiovascular Center e dell'Heart Rhythm Management Center dell'Universitair Ziekenhuis di Bruxelles. L'esperto premette di conoscere "il dottor Pappone da tempo: è una delle menti più creative nel settore dei disturbi del ritmo del cuore, e un potenziale modello da seguire per futuri cardiologi. Tuttavia - precisa - la commercializzazione della medicina non deve sopraffare la realtà scientifica".
La tecnica descritta da Pappone e Josep Brugada su 'Circulation EP' (il lavoro è uscito online in agosto e comparirà in ottobre sulla versione cartacea della rivista), afferma Pedro Brugada, "in realtà è già stata descritta dal collega Koonlawee Nademanee (che lavora presso l'università della California) in una pubblicazione riguardo a questo trattamento circa 4 anni fa. Non c'è nulla di nuovo: Nademanee aveva già dimostrato tutto", sostiene lo specialista citando il titolo del lavoro uscito nel 2011 su 'Circulation'. "Il punto principale al quale voglio arrivare - puntualizza - non si riferisce al trattamento stesso, già peraltro dimostratosi efficace come si può intuire leggendo l'articolo di Nademanee, ma a chi dovrebbe essere rivolto questo trattamento, e se questo può essere una valida alternativa all'impianto del defibrillatore (Icd)".
"Con migliaia di pazienti con sindrome di Brugada in tutto il mondo trattati con un Icd - osserva Pedro Brugada - nessuna pubblicazione ha messo in discussione il valore positivo di questa terapia per prevenire la morte cardiaca improvvisa. I pazienti con la sindrome in questione sono giovani (età media 40 anni) e possono avere una vita tranquilla, nonostante l'impianto di un Icd. In realtà, non sono poste limitazioni per quanto riguarda lo sport o altre attività, in quanto sono costantemente protetti dall'Icd".
"Il trattamento ablativo descritto da Pappone" su 14 malati di Brugada portatori di Icd (dopo la pubblicazione di agosto gli interventi sono saliti a 25), secondo Pedro Brugada "ha come solo obiettivo quello di trattare quella porzione di pazienti affetti dalla sindrome che subiscono ripetuti 'shock' terapeutici erogati dal defibrillatore per l'interruzione di aritmie ventricolari maligne. Pertanto l'ablazione può trattare in casi estremi queste aritmie, ma di certo non 'guarisce' una malattia genetica come la sindrome di Brugada. Il paziente dovrà comunque subire un impianto di Icd per proteggersi dalla morte improvvisa", afferma l'esperto.
"Dal nostro centro di Bruxelles (UZ-Brussel-VUB), insieme ai professori Gian-Battista Chierchia e Carlo de Asmundis - conclude Pedro Brugada - non abbiamo inviato alcun comunicato stampa con false speranze, anche dopo aver eseguito numerose ablazioni con successo in pazienti affetti dalla sindrome di Brugada e da aritmie ventricolari ricorrenti. Abbiamo pubblicato i nostri dati sulla crioablazione della fibrillazione atriale in pazienti con sindrome di Brugada su importanti riviste scientifiche, ma non siamo mai andati alla stampa per promuovere l'ammissione di pazienti nel nostro centro o per incrementare il Drg per il rimborso della procedura".
"La nostra non deve apparire come la diffusione di una illusione - replica Pappone all'AdnKronos Salute - ma come una grande speranza per tanti pazienti che vivono nel terrore della prossima scarica del defibrillatore o delle complicanze dello stesso legate a infezioni o malfunzionamenti, così come già pubblicato su 'Jacc' dal gruppo del professor Pedro Brugada", assicura l'esperto auspicando "che tale lettera scritta da Pedro Brugada, eminente ricercatore in questo campo, non nasconda una certa animosità familiare". Pappone spiega che "quanto riferito da me, insieme al professor Josep Brugada, risponde esattamente a ciò che è stato recentemente pubblicato su 'Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology'".
Nell'articolo "si documenta la scomparsa della malattia in 14 pazienti e la conferma di tale risultato dopo 6 mesi di follow-up", e "non si fa riferimento alcuno alla suddetta inadeguatezza del defibrillatore", puntualizza il noto aritmologo, all'attivo 150 mila cuori operati. Nelle comunicazioni rilasciate alla stampa, "semplicemente, si dice che il defibrillatore è un palliativo e non rappresenta una cura definitiva, come il professor Pedro Brugada sa benissimo". Sia nelle interviste che nell'articolo, evidenzia ancora Pappone, si fa già "riferimento alla prima pubblicazione del dottor Nademanee, il quale con successo ha ottenuto l'abolizione delle aritmie ventricolari in circa il 60% di 9 pazienti".
"Nell'articolo - prosegue lo specialista - è ben chiaro che la tecnica ha come obiettivo non solo l'eliminazione delle aritmie, ma anche l'abolizione completa del pattern elettrocardiografico e quindi della malattia. La differenza è sostanziale poiché l'elettrocardiogramma di tutti i pazienti è diventato e stabilmente rimasto normale nel tempo, dopo l'intervento. I pazienti non hanno presentato più la malattia e non hanno più avuto aritmie ventricolari".
"Tutti i pazienti sottoposti all'intervento erano portatori di defibrillatore e quest'ultimo non è stato espiantato a nessuno", ricorda Pappone. "Non escludiamo che nel prossimo futuro, se i risultati fossero confermati nel lungo termine, questa strategia rappresenti un'ipotesi plausibile. Venendo cosi meno i motivi per l'impianto del defibrillatore, non essendovi più evidenza di malattia, è possibile che l'ablazione diventi non solo complemento, ma alternativa al defibrillatore. Quindi se il risultato persisterà nel corso degli anni - dice - il defibrillatore potrà persino essere espiantato o non sostituito quando la batteria sarà scarica".
"Per quanto concerne l'illazione che tale notizia sia stata diffusa per interessi personali o economici - incalza l'esperto - si fa presente che tale intervento è rimborsato solo per la metà dei suoi costi e rappresenta una perdita economica per l'ospedale. Il nostro lavoro è fatto di passione, di curiosità per la conoscenza al servizio del bene dei pazienti".
Infine, "per quanto riguarda il riferimento del professor Pedro Brugada a suoi interventi eseguiti su pazienti affetti da sindrome di Brugada, risulta che sia semplicemente un intervento diretto alla cura delle aritmie ventricolari, come del resto aveva già fatto Nademanee. Nessuno dei suoi pazienti è guarito dalla sindrome di Brugada, ma soltanto dalle aritmie". Pappone conclude con "il collegamento all'articolo in questione che conferma le nostre affermazioni".
