La fibrillazione atriale è un’aritmia, ovvero un disturbo del ritmo cardiaco, in cui l’impulso elettrico, invece di procedere ordinatamente dal nodo senoatriale, in cui nasce spontaneamente, insorge da focolai multipli, situati negli atri, che ne risultano caoticamente attivati.  
A questo punto, il movimento degli atri, anziché essere ritmico e regolare (80 battiti per minuto, mediamente) diviene vermicolare, con le singole fibre muscolari che si contraggono molto rapidamente, ma disordinatamente, ognuna per proprio conto.  Di fatto, dunque, gli atri risultano nel complesso immobili, privi di funzione propulsiva, per cui il sangue fluisce nei ventricoli per gravità, senza esservi spinto attivamente, mentre nelle auricole, strutture piramidali a larga base dì impianto, una per atrio, anch’esse prive di contrattilità, si formano facilmente coaguli che possono guadagnare (soprattutto a sinistra) la circolazione sistemica, attraverso il ventricolo sinistro, come emboli, provocando ictus.  
La contrazione dei ventricoli è irregolare e avviene quando gli impulsi riescono ad attraversare il nodo atrioventricolare, irregolarmente, con frequenza variabile.
Le immagini seguenti, tratte per lo più da “Netter’s Cardiology”, oltre che dal web esemplificano il rapporto tra fibrillazione atriale e trattamento chirurgico della stessa. 

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Nell’immagine soprastante, il cuore inserito nel torace, in visione anteriore, allo specchio. L’apice è in basso, a sinistra (destra dell’osservatore);  la faccia anteriore (parete anteriore del ventricolo sinistro) è sormontata a destra (sinistra dell’osservatore) dall’auricola destra, di colore blu scuro.  Dalla base, in alto, si staccano da destra a sinistra (dalla sinistra alla destra dell’osservatore), i grossi vasi: la vena cava superiore, blu (che porta il sangue all’atrio destro), l’aorta, rossa (che porta il sangue a tutto il corpo), l’arteria polmonare, blu, che porta il sangue ai polmoni.  Sulla radice dell’arteria polmonare, poggia l’apice dell’auricola sinistra (rossa). 

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Nel disegno a fianco, il cuore in visione anteriore e sezione longitudinale, rimosse le pareti anteriori delle 4 camere e i grossi vasi.  In alto a destra (sinistra dell’osservatore), l’atrio destro (rosa), con il nodo seno atriale (blu) nello spessore del tetto, gli sbocchi delle vene cave superiore e inferiore (blu) e il nodo atrioventricolare  (in giallo, sul pavimento) che prosegue nel sistema di conduzione atrioventricolare  (giallo) che si dirama nei ventricoli, le camere inferiori, a forma di cono rovesciato.  Nell’atrio sinistro (in alto a sinistra, ovvero a destra dell’osservatore) l’atrio sinistro con gli sbocchi delle 4 vene polmonari (rosse), di cui solo 3 qui rappresentate, che portano il sangue dai polmoni. 

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L’immagine a sinistra riproduce la conduzione normale dell’impulso elettrico che nasce nel nodo senoatriale, si propaga ordinatamente negli atrii, fino al nodo atrioventricolare e di qui ai ventricoli.
L’impulso origina spontaneamente a intervalli precisi, normalmente determina un ritmo regolare, detto appunto sinusale per il nodo di partenza e si trasmette alle pareti muscolari delle 4 camere, che si contraggono in sequenza, prima gli atri e poi i ventricoli, per spingere il sangue in aorta, a sinistra e arteria polmonare, a destra.

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 Attraverso le vene cave, il sangue fluisce dagli organi  periferici all’atrio destro. Di qui, attraverso la valvola tricuspide, al ventricolo destro. Quindi, attraverso la valvola polmonare, all’arteria polmonare.  Quindi: polmoni, vene polmonari, atrio sinistro, valvola mitrale, ventricolo sinistro, valvola aortica, aorta, arterie periferiche, organi periferici, capillari, vene periferiche, vene cave, atrio destro.

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Nelle immagini seguenti, la relazione tra fibrillazione atriale e maze.  
Tutto il cuore, si tratti di tessuto di conduzione o fibre muscolari, è costituito da potenziali focolai di origine di impulsi elettrici di scarica spontanea, propagabile, solitamente silenti e inibiti dall’attività del nodo seno atriale.  
Nella fibrillazione atriale, i focolai elettrici atriali sono innumerevoli, attivi, prendono il sopravvento sul nodo seno atriale, si propagano in ogni direzione e determinano una contrazione caotica degli atri, che risultano funzionalmente fermi e l’irregolarità nella contrazione ritmica dei ventricoli.

Nella prima immagine, in alto a sinistra, le pareti degli atri, con gli sbocchi delle 2 vene cave (blu), delle 4 vene polmonari (rosse), il nodo seno atriale (verde), l’auricola destra, l’auricola sinistra, il sistema di conduzione atrio-ventricolare (bianco).

La seconda immagine, in alto a destra, raffigura la parete posteriore del cuore, in particolare dell’atrio sinistro, con gli sbocchi delle 4 vene polmonari.

La terza immagine, in basso a sinistra, illustra le linee prodotte dai tagli e dalle successive suture (cosiddetto taglia e cuci), con la creazione di cicatrici impermeabili al passaggio di elettricità, volte a parcellizzare l’atrio, creando piccole isole, all’interno di un labirinto (maze, in inglese), in cui l’impulso segua una via obbligata che, dal nodo seno atriale, lo indirizzi al sistema di conduzione atrioventricolare, indisturbato dagli eventuali focolai ectopici attivi, ma finalmente isolati.  

Nell’immagine in basso a destra, il risultato dell’intervento di taglia e cuci su entrambi gli atri, con l’asportazione delle auricole, sedi di focolai ectopici anch’esse, ma, soprattutto, di formazione di coaguli che posso raggiungere la circolazione sistemica, con possibilità di ictus, o polmonare, con possibilità, meno frequente, di embolia polmonare.   

Poiché nella stragrande maggioranza dei casi, i focolai, detti ectopici perché siti in altro luogo rispetto al nodo del seno, segnapassi naturale e fisiologico, si trovano in corrispondenza degli sbocchi delle vene polmonari, si è visto che l’isolamento delle stesse è spesso sufficiente ad ablare ovvero eliminare la fibrillazione atriale.  Ove così non fosse, occorrerebbe aggiungere altre linee di sutura.

I cardiologi iniziarono così a mimare le linee di sutura dall’interno del cuore, anziché dall’esterno, mediante cateteri a radiofrequenza cicatrizzante da dirigere contro le pareti interne dell’atrio sinistro, con passaggio attraverso vena femorale, vena cava inferiore, atrio destro, perforazione del setto interatriale e raggiungimento dell’atrio sinistro (cateterismo cardiaco).   

Nel frattempo, i cardiochirurghi riducevano sempre più le dimensioni dell’accesso al cuore (chirurgia mini invasiva), passando dalla sternotomia, alla minitoracotomia, alla toracoscopia addirittura, con il risultato di accessi puntiformi a consentire l’isolamento delle vene polmonari con una pinza a radiofrequenza e l’esclusione dell’auricola sinistra mediante posizionamento di semplici clips, senza tagliare, né cucire il cuore, pure creando le necessarie cicatrici.  

Le immagini seguenti illustrano diverse tecniche di accesso al cuore.   

STERNOTOMIA

MINITORACOTOMIA

TORACOSCOPIA

questo articolo è stato scritto da Dott. Antonio Lazzari

Nel video un intervento di ablazione chirurgica denominato MAZE III

http://youtu.be/gy9y229iSOE

L’intervento chirurgico consiste nel creare una serie di incisioni nella parete atriale e poi risuturarle. Queste linee di sutura, cicatrizzandosi, creano un isolamento elettrico che impedisce il formarsi dei circuiti di riverbero, e costringono l’impulso a seguire un percorso obbligato dall’alto verso il basso. Gli echi elettrici spurii vengono inviati verso percorsi ciechi, dove si esauriscono. Il risultato e’ la creazione di un labirinto (dall’inglese maze = labirinto) che ripristina il ritmo normale del battito cardiaco.

La procedura chirurgica consiste nella creazione di un labirinto, con un solo circuito che conduce dal nodo senoatriale (in alto a sinistra) al nodo atrioventricolare ed ai ventricoli (in basso a destra); Le frecce sottili indicano i percorsi ciechi che intrappolano gli impulsi spurii ed impediscono la formazione dei circuiti riverberanti. La distribuzione delle incisioni sulla superficie del cuore e’ complessa. Questo disegno ne mostra alcune sulla superficie posteriore del cuore, mentre altre sono all’interno.

Il trattamento chirurgico non e’ necessario in tutti i pazienti con fibrillazione atriale. Molti convivono tranquillamente con questa aritmia, e i loro sintomi sono ben controllati da una terapia adeguata. In altri casi, il cardiologo puo’ riuscire con speciali cateteri a “bruciare” delle zone all’interno del cuore e ricreare almeno in parte le incisioni per bloccare gli impulsi irregolari. Vi possono pero’ essere pazienti che sono molto disturbati da questa aritmia e che per un qualche motivo non riescono a sopportare le terapie necessarie, oppure che comunque devono essere operati per una sostituzione valvolare. In questi pazienti la “Maze Procedure” puo’ essere indicata. Inoltre, quando un paziente ha un incidente cerebrovascolare secondario ad un coagulo che si e’ staccato dall’interno del cuore, corre un rischio maggiore di avere un secondo incidente cerebrovascolare (TIA o ictus). Anche in questi pazienti puo’ essere indicato l’intervento chirurgico.
Alcuni pazienti possono necessitare dell’impianto di un pacemaker nel periodo postoperatorio, questo e’ dovuto al fatto che in alcuni casi di fibrillazione atriale cronica il nodo senoatriale (cioe’ il pacemaker naturale) cessa di funzionare.

La Maze Procedure è stata applicata per la prima volta nel 1987, su pazienti affetti da fibrillazione atriale isolata, e i primi risultati dopo 3 mesi di follow up dall’intervento nei 65 pazienti trattati sono stati eccellenti: in 64 su 65 pazienti (98%) è stato ripristinato il sincronismo atrio-ventricolare. In 58 pazienti (89%) la procedura è risultata curativa senza somministrazione di farmaci antiaritmici.
Ad oggi la ‘Maze Procedure’ risulta molto efficace nel ripristinare il normale ritmo sinusale con una percentuale di successo variabile da Centro a Centro tra l’80 ed il 100%.
Si può praticare per accesso “convenzionale”, attraverso sternotomica mediana, soprattutto in caso di altre procedure cardiache associate e comunque in pazienti con anatomia toracica sfavorevole (per es. obesità); in tutti gli altri casi, compatibilmente con una valutazione clinica complessiva e con l’esperienza specifica del Centro, é possibile effettuare la ‘Maze’ per via miniinvasiva, in minitoracotomia destra.